Standards of Care

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ein Beitrag von Helma Katrin Alter mit Auszügen aus dem Sachbuch Gleiche Chancen für Alle - "Mensch - Mann oder Frau?" - Die große Illusion

Inhalt

1. Anlaß der Veröffentlichung
2. Standards of Care - Inhaltsverzeichnis des Sachbuches
3. Text: Standards der Indikation somatischer Behandlungen
4. Text: Standards der somatischen Behandlungen
5. Abschlußbemerkungen

Anlaß der Veröffentlichung

Der Ferdinand Enke Verlag Stuttgart veröffentlichte in der Zeitschrift für Sexualforschung Heft 2 - Jg. 10, Juni 1997, S 147-156 die

 

Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen

der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft

Heft 4 - Jg. 10, Dezember 1997, S 342-350

die Antwort des Transidentitas e.V.

Mehr Selbstbestimmung für transidentische Männer und Frauen!

Der Text der Erwiderung des Transidentitas e.V. ist auf dessen homepage nachzulesen. Dort findet sich auch der veröffentlichte Artikel aus der Zeitschrift für Sexualforschung. (Leider ist diese Seite offline gegangen.)

Beide Texte sprechen für sich und es erscheint deshalb auf den ersten Blick nicht erforderlich, daß ich hier noch einen weiteren Beitrag leiste, vor allem auch unter dem Gesichtspunkt, daß der Leser ja feststellen wird, daß ich an der Erwiderung maßgeblich mit beteiligt war. Es gibt aber zwei wichtige Gründe für diesen Beitrag:

1. In der Zeitschrift für Sexualforschung steht © Enke Verlag Stuttgart. Dies kann sich nur auf die Gestaltung und kleine redaktionelle Überarbeitungen beziehen. Aus meiner Zeit als 2. Vorsitzende des Transidentitas e.V., in der diese Arbeit geleistet wurde, ist mir nichts von einem Vertrag zur Übertragung des © bekannt. Ich hätte einem solchen Vertrag auch nicht zustimmen können, denn

2. wesentliche Teile der Erwiderung sind dem damals noch nicht lektorierten Sachbuch entnommen, für den ich derzeit noch einen Verleger suche. Ab „Indikation zur Hormonbehandlung" liegt das © eindeutig bei mir, Helma Katrin Alter.

Diese Zusammenhänge, auf der einen Seite, und die Tatsache, daß mein Beitrag eigentlich in einem größeren Zusammenhang als den „klassischen Standards" zu sehen ist, auf der anderen Seite, veranlassen mich zu dieser Veröffentlichung.

Der ursprüngliche Arbeitstitel des Sachbuches lautete „Der große Irrtum" . Regelmäßige Besucher der von Kerstin erstellen homepage, besser als Webm@us bekannt, werden sich an frühere Veröffentlichung von Auszügen aus dem Buch erinnern.

Das Buch gliedert sich in sechs Kapitel:

Kap. 1 ... Erziehung, Moral und Gesellschaft
Kap. 2 ... Das Machbare, rechtlich und medizinisch
Kap. 3 ... Psychologische Begleitung und Behandlung
Kap. 4 ... Eltern und Kinder, Frühdiagnose und Erziehung
Kap. 5 ... „Spielregeln", Diagnose, Verordnung, Gutachten
Kap. 6 ... Standards of Care

Im Folgenden veröffentliche ich nun das ganze Inhaltsverzeichnis des Kap. 6 und den vollständigen Text der beiden Abschnitte „Standards der Indikation somatischer Behandlung" und „Standards der somatischen Behandlung".

Was ich selbst geschrieben habe brauche ich nicht kommentieren, auch nicht im Vergleich zu den oben angeführten Veröffentlichungen. Der Leser wird sich selbst ein Bild machen. Meine Ausführungen sind aber im Gesamtzusammenhang dieses Kapitels zu sehen. Ich denke, daß dies schon aus dem Inhaltsverzeichnis hervorgeht.

Köln, 07. April 1998, Helma Katrin Alter

Standards of Care - Inhaltsverzeichnis Kapitel 6

Standards of Care

Transidentität, eine Normvariante mit Krankheitswert!?
Versuch eines Leitfadens für „Helfer"

Inhalt

Heilungsphantasien, für wen?

1. ....... Standards der Begutachtung und Diagnose von Transidenten
1.1 ..... Die Begutachtung
1.2 ..... Die Diagnose
1.2.1 .. Standards der Diagnostik
1.2.2 .. Standards der Differentialdiagnostik
1.2.3 .. Qualifikation des Diagnostikers

2. ....... Standards der psychotherapeutischen Begleitung
2.1 ..... Qualifikation des Therapeuten
2.2 ..... Frequenz und Dauer der psychotherapeutischen Begleitung
2.3 ..... Therapeutische Begleitung, Indikation und Begutachtung

3. ....... Standards der Indikation somatischer Behandlung
3.1 ..... Indikation zur Hormonbehandlung
3.2 ..... Indikation zu transformationschirurgischen Maßnahmen
3.2.1 .. Voraussetzungen für eine Indikation
3.2.2 .. Form der Indikation
3.2.3 .. Tragweite und Tragfähigkeit einer Indikation

4. ....... Standards der somatischen Behandlung
4.1 ..... Standards der Hormonbehandlung
4.2 ..... Standards der chirurgischen Geschlechtsangleichung
4.2.1 .. „Kleine" chirurgische Maßnahmen
.......... Empfehlungen für Frau-zu-Mann-Transidenten
.......... Empfehlungen für Mann-zu-Frau-Transidentinnen
.......... Zusammenfassung
4.2.2 .. Genitalangleichende Operation
.......... Frau-zu-Mann Operation
.......... Mann-zu-Frau Operation

5. ....... Standards der sozialen Integration
5.1 ..... Standards im Umgang mit Transidenten 5.1.1 .. Maßnahmen im medizinisch-therapeutischen Umfeld
5.1.2 .. Maßnahmen des medizinischen Dienstes
5.2 ..... Standards für das institutionalisierte Umfeld
5.2.1 .. Anforderungen an Mitarbeiter von Krankenkassen
5.2.2 .. Anforderungen an Mitarbeiter der Justiz
.......... Probleme und Pflichten der Polizei
.......... Probleme und Pflichten der Justizbeamten und Richter
.......... Probleme und Pflichten im Vollzugsdienst
5.2.3 .. Standards für Ämter und Behörden
.......... Das Sozialamt
.......... Das Jugendamt
.......... Das Wohnungsamt
.......... Das Arbeitsamt
.......... Einrichtungen für zeitweise oder dauerhaft Behinderte
5.3 ..... Standards für das berufliche Umfeld
5.4 ..... Abschlußbemerkungen
(Stand 1998)

Mir erscheint es wichtig auf das nochmals hinzuweisen, was aus dem Inhaltsverzeichnis eigentlich schon ersichtlich ist: Standards of Care dürfen sich eben nicht alleine auf den psychologischen und medizinischen Bereich beziehen. Transidentität, oder eben noch weiter gefaßt Geschlechtsidentität, die ja auch bei Intersexualität im weitesten Sinne eine Rolle spielt, bezieht sich auf den ganzen Menschen und seinen Lebensraum.

Diesen Umstand müssen Transidenten ebenso bedenken wie die Menschen, die mit der vorbeugenden, "heilenden" und anpassenden Behandlung betraut sind, Ärzte und Psychologen oder Psychotherapeuten. Ganz besonders gilt diese Forderung aber gegenüber von Gutachtern, sei es im gerichtlichen Verfahren oder in der Beurteilung der Leistungspflicht der Krankenkassen oder Krankenversicherungen.

Es könnte natürlich als Widerspruch angesehen werden, daß ich nun ausgerechnet die beiden Teile über die Indikation und Behandlung veröffentliche. Doch wie ich Eingangs bereits erwähnte handelt es sich hier meinen Originaltext, der in leichter Abwandlung, da er inzwischen lektoriert ist, bereits in der oben genannten Zeitschrift veröffentlicht wurde.

Text: "Standards der Indikation somatischer Behandlungen"

Die Indikation für eine somatische Heilmaßnahme ist keine Empfehlung, der gefolgt werden kann, sondern die Verschreibung einer notwendigen Heilmaßnahme. Im Umkehrschluß kann eine medizinische Indikation nur stellen, wer die Berechtigung zur Verschreibung von Heilmaßnahmen hat. Er kann sich dabei auf begründete Empfehlungen von Experten stützen, die diese Berechtigung nicht besitzen. Eine Indikation läßt dem Kostenträger keine Ermessensspielräume. Sie verpflichtet ihn lediglich, entsprechend der gültigen Sozialgesetzgebung, in bestimmten Fällen den Medizinischen Dienst einzuschalten. Er hat im Auftrag der Kostenträger, da dort keine medizinischen Fachleute arbeiten, zu überprüfen, ob die Maßnahme ausreichend begründet ist, es sich um eine anerkannt wirksame Maßnahme handelt und ob deshalb ein grundsätzlicher Leistungsanspruch besteht. Die Frage der Kostenübernahme und die Wege der notwendigen Beantragungen sind für transidentische Patienten nicht anders geregelt als für jede andere medizinische Heilmaßnahme auch.

3.1 Indikation zur Hormonbehandlung

Vor der Indikation zur Hormonbehandlung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

- Der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin (im folgenden nur Therapeut genannt) kennt die diagnostischen Kriterien und hat sich ein Bild von ihrer Anwendbarkeit auf den Patienten gemacht. Er ist deshalb auch von der Richtigkeit der Diagnose „transidentisches Syndrom" überzeugt.
- Der Therapeut kennt den Patienten seit einiger Zeit, hat sich durch entsprechende Unterlagen ein über Jahre gehendes Bild vom Patienten machen können. Er muß sich sicher sein, daß dieses Bild durch die vom Patienten reflektierte Realität bestätigt wird.
- Der Therapeut ist zu dem klinisch begründeten Urteil gekommen, daß bei dem Patienten die drei genannten Kriterien der psychotherapeutischen Begleitung gegeben sind (siehe 2.; die innere Stimmigkeit und Konstanz des Identitätsgeschlechtes und seiner individuellen Ausgestaltung - eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Lebbarkeit der angestrebten Geschlechtsrolle - die realistische Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlungen).
- Der Patient befindet sich bereits in der teilweisen oder vollständigen Erprobungsphase für ein Leben in der Rolle seines Identitätsgeschlechtes unter Wahrung seiner sozialen Stabilität bzw. dem Versuch, sie wiederzugewinnen. Eine Hormonbehandlung kann auch schon dann indiziert werden, wenn der „negative Alltagstest", die Rolle im Geburtsgeschlecht zu leben, als gescheitert betrachtet werden muß.

Sind die Voraussetzungen erfüllt, so erfolgt die Indikation zur Hormontherapie in Form einer schriftlichen Stellungnahme. Mit der Durchführung der Hormontherapie kann ein Endokrinologe, ein Internist, ein Gynäkologe oder ein Urologe beauftragt werden. (Die Dauerhafte Fortführung der Behandlung kann auch der Hausarzt, nach eventuell notwendiger Einweisung durch einen Spezialisten, übernehmen.)

3.2 Indikation zu transformationschirurgischen Maßnahmen

Alle geschlechtsangleichenden, operativen Maßnahmen sind mit Eingriffen gleichzusetzen, wie sie von Menschen in Anspruch genommen werden, bei denen durch Unfall oder Krankheit geschlechtstypische Merkmale verloren gegangen sind oder geschlechtsuntypische Merkmale entstanden sind. Alle diese Maßnahmen sind Eingriffe der Wiederherstellungschirurgie oder der medizinisch indizierten „Schönheitschirurgie". Sie dienen der Heilung oder Verhinderung psychotisch, depressiver Störungen, hervorgerufen durch die Reflexion durch die Umwelt oder das eigene Körperempfinden.

Transformationschirurgische Maßnahmen sind:

1. Bei Frau-zu-Mann-Transidenten:
- subkutane Mastektonomie mit Mamillenreduktion (Brustamputation);
- Totaloperation mit Entfernung der Eierstöcke;
- Scheidenverschluß mit Penisplastik und Verlängerung der Harnröhre.
2. Bei Mann-zu-Frau-Transidentinnen: - Veränderung des männlichen Haarverteilungsbildes durch Entfernen der Haarwurzeln (Epilation);
- Entfernung der Hoden, ohne weitere Eingriffe;
- Abschleifen des Kehlkopfes (Adamsapfel), eventuell mit Veränderung der Spannung des Muskels für die Vorspannung der Stimmbänder;
- Bildung einer Neovagina mit Verlegung der Harnröhre.

(Anmerkung: Wenn bei Transidenten die Hormontherapie bereits greift und außerdem jeweils die beiden erstgenannten Maßnahmen der Transformationschirurgie durchgeführt sind, ist die gesetzlich vorgeschriebene Grundlage für die Personenstandsänderung gegeben. Daß bei MzF-Transidentinnen derzeit noch anders gewertet wird, liegt an der Phantasie von Gutachtern, Richtern und Ärzten, nicht am Sinn des Gesetzes! Alle „Experten" sind hier zu einem raschen Umdenken aufgefordert, um nicht auf dem Umweg angeblicher gesetzlicher Forderungen einen Leidensdruck und Behandlungszwang zu erzeugen, der nicht den Maßnahmen eines individuellen Heilungsplanes entspricht. Bei der Indikation transformationschirurgischer Maßnahmen ist dies entsprechend zu berücksichtigen.)

Bei der Indikation von transformationschirurgischen Maßnahmen sind in erster Linie solche Maßnahmen begünstigt zu berücksichtigen, die das Erscheinungsbild des sozialen Geschlechtes betreffen. Nur unter dieser Prämisse ist es dem Patienten und dem Therapeuten möglich zu entscheiden, welche sonstigen Maßnahmen nötig und sinnvoll sind. Der obige Maßnahmenkatalog wurde unter diesem Gesichtspunkt in seiner Reihenfolge festgelegt.

3.2.1 Voraussetzungen für eine Indikation

Vor einer Indikationsstellung muß eine gesicherte Diagnose vorliegen, d.h. schriftlich festgelegt sein. Der Patient muß die dem Identitätsgeschlecht entsprechende soziale Rolle bereits verinnerlicht haben. Ein vollständiges Leben in dieser Rolle kann nicht in jedem Fall gefordert oder erwartet werden. Die individuelle Lebenssituation ist zu berücksichtigen. Die Indikation setzt voraus:

- Der Therapeut kennt den Patienten, in der Regel über einen individuell ausreichenden Zeitraum oder durch die schriftlich fixierte Lebensgeschichte und den Verlauf der diagnostischen Tätigkeit eines Kollegen.
- Der Patient wird seit mindestens einem halben Jahr, bei einer notwendigen Epilationsbehandlung eventuell auch kürzer, mit gegengeschlechtlichen Hormonen behandelt.
- Der Verlauf der bisherigen Erprobung, in der angestrebten sozialen Geschlechtsrolle zu leben, auch wenn der Versuch noch nicht in allen Lebenssituationen erfolgte, muß Gewähr dafür bieten, daß die Annahme des Indentitätsgeschlechtes zu einer Verbesserung der persönlichen gesundheitlichen Lage führt.

Darüber hinaus müssen Anhaltspunkte dafür vorhanden sein, daß eine Maßnahme, die eine deutliche Annäherung an das Identitätsgeschlecht bringt, auch zu einer weiteren Verbesserung der gesundheitlichen Situation führt, bzw. eine Verschlechterung bei einer weitergehenden Integration verhindert. Transformationschirurgische Maßnahmen haben nicht nur heilende Aspekte, sondern auch präventive.

3.2.2 Form der Indikation

Da es weder erreichbar noch erstrebenswert ist, daß die Behandlung von transidentischen Menschen von einem einzigen Arzt, in allen Stufen und mit allen Konsequenzen, durchgeführt wird, sondern es sich immer um eine interdisziplinäre Zusammenarbeit handeln wird, müssen auch an die fachärztliche Stellungnahme zur Indikation besondere Anforderungen gestellt werden. Diese fachärztliche Stellungnahme muß folgende Punkte beinhalten:

- Der Therapeut soll nachvollziehbar darstellen, daß im bisherigen Behandlungsverlauf die Diagnose „transidentisches Syndrom" bestätigt wurde. Es muß dargestellt werden, daß es im Erleben des Patienten zu einem stabilen Identitätsgefühl im anderen Geschlecht und im Verlauf zu einer dauerhaften Übernahme der anderen Geschlechtsrolle gekommen ist, bzw. die indizierte Maßnahme mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu führen wird.
- Der Patient soll in Erscheinungsbild, Verhalten, Erleben und Persönlichkeit charakterisiert werden.
- Die biographische Anamnese soll den individuellen Gesamtverlauf der transidentischen Entwicklung und den sie beeinflussenden Faktoren in den wesentlichen Aspekten darstellen (ggf. unter Einbeziehung fremdanamnestischer Informationen).
- Die körperlichen Gegebenheiten für das Leben in der anderen Geschlechtsrolle sollen geschildert werden. Angegeben werden soll, wie sich die Hormonbehandlung körperlich und psychisch ausgewirkt hat, wie der Patient die körperlichen Veränderungen bewertet und ggf. wie der Patient mit möglichen negativen Reaktionen der Umwelt auf sein Äußeres oder sein Verhalten umzugehen vermag.
- Es soll erklärt werden, warum der Patient ohne die somatische Maßnahme auf Dauer unter einem größeren Leidensdruck stehen würde oder die Gefahr von psychischen Erkrankungen droht.
- Es soll eine Prognose gestellt werden, wie sich die somatische Maßnahme auf die soziale Integration, Beziehungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit und Selbständigkeit auswirken wird.

Unabhängig davon, ob es um eine Indikation für eine hormonelle oder somatische Behandlung geht, sollte die fachärztliche Stellungnahme dem transidentischen Patienten ebenso in schriftlicher Form zur Verfügung gestellt werden, wie auch die Diagnose. Der Transident ist Partner, nicht Opfer. Das Recht auf eine Auskunftsverweigerung gibt es nicht.

Die fachärztliche Stellungnahme muß dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen. Er wird mit dem Transidenten dann besprechen wo, wann und wie die indizierte Maßnahme am besten realisiert werden kann. Der für die Durchführung der Behandlung vorgesehene Arzt, oder die Kosmetikerin, wird dann entscheiden ob er/sie bereit und in der Lage ist, die indizierte Behandlung zu übernehmen. Handelt es sich um eine Maßnahme, die der Behandelnde kassenrechtlich abrechnen kann, so folgt eine Einweisung oder Überweisung. In allen anderen Fällen wird eine Verordnung der Maßnahme, eine Begründung für die spezielle Art der Ausführung und ein Kostenvoranschlag der ausführenden Stelle erfolgen.

Eine Indikation ist gleichbedeutend mit einer Verordnung. Wird sie also von einem „Experten" erstellt, der nicht berechtigt ist, Verordnungen, im Sinne der kassenrechtlichen Richtlinien durchzuführen, so ist diese wertlos oder von einem Arzt mit Kassenzulassung zu bestätigen. Es darf nicht Aufgabe von transidentischen Patienten sein sich um solche „Spitzfindigkeiten" der Sozialgesetzgebung zu kümmern. Probleme dieser Art müssen vom behandelnden Arzt, Diagnostiker oder Therapeuten berücksichtigt werden.

3.2.3 Tragweite und Tragfähigkeit einer Indikation

In der Praxis spricht, von begründbaren Ausnahmen abgesehen, vieles dafür, daß ein stufenweises Vorgehen, abgestimmt auf die persönlichen Verhältnisse des transidentischen Patienten, zu bestmöglichen Ergebnissen führt. Dabei kommt dem Erleben in der gesellschaftlichen Reflexion eine besondere Bedeutung zu. Um erkennen zu können, welche Bedeutung eine Annäherung an das Identitätsgeschlecht im Genitalbereich hat, muß geklärt sein, welche Entlastung von Zwängen, durch die Veränderung von anderen, üblicherweise sichtbaren Geschlechtsmerkmalen erreicht werden kann.

Neben der Indikation spielt die Behandlungsmethode eine entscheidende Rolle. Sie sollte schon im Stadium der Indikationsstellung mit dem Patienten abgesprochen werden und in der fachärztlichen Stellungnahme mit angegeben sein. Bei der Wahl der Methode spielen Qualität und Zeitfaktor und die sich daraus für den Patienten ergebende Belastung während der Behandlung, vor allem aber eine rasch und dauerhaft erzielbare Entlastung danach, die entscheidende Rolle.

Text: "Standards der somatischen Behandlungen"

Vor dem Beginn einer Hormonbehandlung oder geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen muß sichergestellt sein, daß der Patient über die Folgen und erreichbaren Ziele einer Behandlung aufgeklärt ist, soweit diese vorhersehbar sind. Eine Altersgrenze nach unten oder oben existiert nicht. In Extremfällen ist die besondere persönliche Situation sehr sorgfältig zu analysieren und zu berücksichtigen.

4.1 Standards der Hormonbehandlung

Voraussetzung für die Durchführung einer Hormonbehandlung ist die Indikation dafür. Wie schon beschrieben, muß zu diesem Zeitpunkt die Diagnose „transidentisches Syndrom" schon weitgehend gesichert sein. Eine zu früh begonnene Hormonbehandlung kann die Diagnostik erschweren und zu einer vorzeitigen Festlegung führen. (Bei einer bereits laufenden Hormonbehandlung darf jedoch nicht deren Abbruch verlangt werden, wenn sie unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wird.)

Da alle Medikamente, die für die Behandlung von Transidenten verwendet werden, für andere Indikationen vorgesehen sind, teilweise für diese Indikationen wegen ihrer Nebenwirkungen nicht mehr eingesetzt werden dürfen, muß die erste Phase, mit einem Zeitraum von bis zu zwei Jahren, in jedem Fall von einem Arzt durchgeführt und/oder überwacht werden, der bereits auf diesem Gebiet persönliche Erfahrungen hat.

Für die Behandlung gilt:

- Die Auswirkungen der hormonellen Behandlung sind zum Teil irreversibel (Stimmbruch, Behaarung - Brustwachstum, Hodenatrophie). Obwohl natürlich gerade dies vom Patienten gewünscht ist, muß er vorher darüber ausreichend aufgeklärt sein. Er muß außerdem wissen, daß die Behandlung lebenslang notwendig ist. Beim Absetzen der Hormonbehandlung können Schäden infolge eines hormonellen Defizits derzeit nicht ausgeschlossen werden. Es wird empfohlen, daß der Patient eine Erklärung unterschreibt, in der er die Aufklärung bestätigt und sein Einverständnis zum Beginn der Behandlung gibt.
- Vor Beginn der Behandlung soll eine körperliche Untersuchung mit Befunddokumentation vorgenommen werden (unter anderem auch zur Kontrolle des Therapieeffektes).Zur Beurteilung des aktuellen Thromboembolie-Risikos sollen familiäre und eigene thromboembolische Ereignisse in der Vorgeschichte des Patienten erfaßt und dokumentiert werden. Gleiches gilt für die Erhebung einer Leberanamnese und die Beurteilung der aktuellen Leberfunktion.
- Die psychische Verträglichkeit der hormonellen Behandlung und ihrer Auswirkungen soll geprüft werden, ebenso die dauerhafte körperliche Verträglichkeit.
- Über die gesamte Behandlungszeit, also lebenslang, sollen die allgemeinen Blutwerte, speziell die Leberwerte, kontrolliert werden. Eine Kontrolle des Hormonspiegels ist, abgesehen von der Einstellungsphase, in zweijährigem Abstand völlig ausreichend.
- Trotz vorliegender Erfahrungen können in Standards keine Aussagen über die Art der Hormonbehandlung gemacht werden. Sie wird immer auch vom Stand der medizinischen Wissenschaft abhängig sein. Grundsätzlich muß gesagt werden, daß eine über das notwendige Maß hinausgehende Dosierung zu keinen Verbesserungen der erwünschten Effekte führt. Die körperlichen Wirkungen sind überwiegend von den entsprechenden Rezeptoren abhängig, die lediglich durch die Hormone aktiviert werden. (Frauen, biologisch geboren als Mann, können nicht erwarten, daß sie einen „Atombusen" bekommen, wenn in der Erbfolge überwiegend „flachbrüstige" Frauen leben.)
- Der behandelnde Arzt ist verpflichtet sich über den Stand der medizinischen Wissenschaft in der einschlägigen Fachliteratur laufend zu informieren. Er ist aufgefordert sein Wissen und seine Erfahrungen in die Diskussion mit einzubringen.

4.2 Standards der chirurgischen Geschlechtsangleichung

Es ist ein großes Manko für die chirurgische Behandlung von Transidenten, daß aus der Sicht der Bevölkerung, der Ärzte und Richter, somit auch der Transidenten, unter Geschlechtsangleichung meist nur die genitale Operation verstanden wird. In der Regel sollte diese, wenn sie vom Patienten gewünscht und medizinisch indiziert ist, jedoch die letzte Maßnahme einer ganzen Kette sein. Chirurgische Eingriffe sind notwendig um „das Erscheinungsbild des Identitätsgeschlechtes weitgehend zu erreichen". Dieser, vom Transsexuellengesetz geprägte Satz gilt auch für die medizinische Behandlung.

Das geschlechtsspezifische Erscheinungsbild eines Menschen wird erreicht durch:

- das Auftreten der Person und ihr Verhalten;
- die Ausstrahlung der Person;
- den optischen Eindruck, den die Umwelt gewinnt.

Die beiden ersten Forderungen werden durch die Persönlichkeit des Transidenten selbst erfüllt. Somatische und psychologische Maßnahmen werden die Persönlichkeitsentwicklung ebenso stärken wie eine erfolgreiche Sozialisierung. Dabei spielen der Einstieg in die Hormonbehandlung und ihre optisch sichtbaren Folgen eine entscheidende Rolle. Behaarung und Brust kommen eine ebenso große Bedeutung zu. Biologisch bedingte geschlechtstypische, körperliche Reaktionen und Abläufe, die nur der Transident spürt, nehmen auf sein Selbstbewußtsein einen starken Einfluß (Regel bzw. Erektionen). Im Verlauf der Hormonbehandlung kann aber davon ausgegangen werden, daß auch diese Einflüsse verschwinden. Gerade in der Zeit der schrittweisen chirurgischen Geschlechtsanpassung kommt der therapeutischen Begleitung eine besondere Bedeutung zu. Der Transident muß die Chance bekommen und für sich erkennen, ein neues Körpergefühl zu entwickeln und hineinzuwachsen. Er muß Fremdvorstellungen von eigenen Vorstellungen und Bedürfnissen trennen können.

4.2.1 „Kleine" chirurgische Maßnahmen

Nach der Durchführung der „kleinen" chirurgischen Maßnahmen sind die Voraussetzungen für die Anwendung des TSG zur Personenstandsänderung erfüllt. Dies gilt, abweichend von der derzeitigen Rechtspraxis, nicht nur für Frau-zu-Mann-Transidenten, sondern auch für Mann-zu-Frau-Transidentinnen. Experten sind hier ebenso aufgerufen sich im Umdenken zu üben, wie auch Richter und Transidenten selbst.

Die Voraussetzungen für die „kleinen" Eingriffe sind gegeben wenn:

- Die Hormontherapie bereits deutliche erste Wirkungen zeigt;
- Der soziale Umstieg erfolgt ist, bzw. nur deshalb noch nicht vollständig erfolgen konnte, weil das äußere Erscheinungsbild diesen z.B. am Arbeitsplatz noch unmöglich macht;
- Die Indikation zur Durchführung der Maßnahme zweifelsfrei erfolgt ist.

Für MzF-Transidentinnen sind andere Eingriffe erforderlich als für FzM-Transidenten. Deshalb müssen auch unterschiedliche Standards vorgegeben werden. In jedem Fall muß aber der Patient über die Möglichkeiten und Auswirkungen verschiedener Maßnahmen informiert sein. Er muß klar verstehen, welche Risiken mit einem Eingriff verbunden sind und sollte eine Einverständniserklärung unterschreiben, in der er auch ausdrücklich bestätigt, daß er über die verschiedenen Methoden informiert wurde.

Empfehlungen für Frau-zu-Mann-Transidenten

Brustplastik:

- Bei kleinen Brüsten sollte eine subkutane Mastektomie mit Mamillenreduktion durchgeführt werden;
- Bei großen Brüsten wird eine Mastektomie mit freier Replantation der verkleinerten Mamille erforderlich sein.

Der Patient ist schon vorher über die Schnittführung und die Probleme der Narbenbildung zu informieren. Er ist auch darüber zu informieren, wie sich Bodybuilding und körperliche Arbeit auf den Oberkörper auswirken wird.

Totaloperation:

- Entfernung der Gebärmutter mit Eileitern und Eierstöcken;
- Der Eingriff sollte über den vaginalen Zugang durchgeführt werden;
- Auf einen Scheidenverschluß ist zunächst zu verzichten,
- individuelle Lösungen haben Vorrang vor Standards.

Empfehlungen für Mann-zu-Frau-Transidentinnen

Dauerhafte Haarentfernung:

- Zur Erreichung des Erscheinungsbildes „Frau" ist die dauerhafte Entfernung der Gesichtsbehaarung die wichtigste Voraussetzung. Sie sollte mit flächig wirkenden Methode begonnen werden, da nur so eine rasche Beseitigung des Bartschattens möglich ist. Für die Nachbehandlung kann eine Nadelepilation erforderlich sein. Dies wird vor allem bei hellen Barthaaren erforderlich sein.
- Zur Beseitigung einer starken Körperbehaarung kommt nur eine flächig wirkende Methode in Frage. Sie kann nur dann durchgeführt werden, wenn die Behaarung der Patientin ein eindeutig männliches Erscheinungsbild hat, also nicht einer weibliche Behaarung entspricht. Eine Nachbehandlung durch regelmäßige Enthaarung ist der Patientin in der Regel zuzumuten.

Entfernung der Hoden:

- Der Eingriff sollte von einem Chirurgen durchgeführt werden, der Erfahrung mit der genitalen Transformationschirurgie hat. (Dadurch soll gewährleistet werden, daß die Option auf eine, eventuell später notwendige Geschlechtstransformationsplastik nicht verhindert wird.)
- Ziel der Maßnahme ist es, die Patientin in die Lage zu versetzen in normaler weiblicher Kleidung das Erscheinungsbild einer Frau abzugeben. Gewisse Einschränkungen in der Wahl der Badekleidung sind zumutbar.

Zusammenfassung

Nach erfolgten Eingriffen sind den Transidenten Bescheinigungen auszustellen, die den Charakter einer „gutachterlichen Stellungnahme" haben. Diese dienen der Vorlage bei Gericht, wenn die Personenstandsänderung beantragt wird. Sie müssen deshalb, entsprechend dem derzeit gültigen Transsexuellengesetz, folgende Angaben zwingend enthalten:
- Feststellung, daß dauernde Fortpflanzungsunfähigkeit gegeben ist;
- Feststellung, daß eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechtes durch weitgehende Annäherung an die äußeren Geschlechtsmerkmale des Identitätsgeschlechtes erreicht wurde.

Der Stand des medizinisch Machbaren kann kein Kriterium für die Frage einer Personenstandsänderung sein. Die Anwendung des medizinisch Machbaren muß immer eine individuelle Entscheidung, zum Wohl des Patienten sein und sich an seinen begründeten Forderungen orientieren. Diesen Forderungen ist dann nachzugeben, wenn es sich um notwendige Heilmaßnahmen handelt.

4.2.2 Genitalangleichende Operation

Wenn es in absehbarer Zeit gelingt die Gleichberechtigung von Mann und Frau auch für Transidenten durchzusetzen, dann werden genitalangleichende Operationen zu einer individuell verzichtbaren oder notwendigen Heilmaßnahme, unabhängig davon ob sie von 20% oder von 95% der Transidenten angestrebt und benötigt wird. Alle anderen somatischen Heilmaßnahmen werden dagegen von fast 100% aller Transidenten angestrebt oder benötigt, um eine persönliche Stabilisierung und soziale Integration zu erreichen.

Voraussetzungen für eine genitalangleichende Operation sind:

- Der Operateur muß sich davon überzeugen, daß die fachärztliche Stellungnahme zur Indikation den Standards entspricht.
- Der Operateur muß durch körperliche Untersuchung die technische Durchführbarkeit des Eingriffs im speziellen Fall feststellen. Die Operabilität muß unter allgemeinmedizinischen Kriterien gegeben sein. Genitale „Fehlbildungen" sind kein Ausschlußkriterium. Sie sollen in das operative Konzept integriert werden.
- Dem Patienten ist eine individuelle, ausführliche schriftliche Erklärung vorzulegen, in der die Art der Behandlung sowie die Folgen und möglichen Komplikationen für den Patienten verständlich dargelegt sind. Diese Erklärung ist vom Patienten zu unterschreiben, sowohl als Einverständniserklärung als auch ausdrücklich dafür, daß er sie verstanden hat.
- Darüber hinaus ist eine umfassende mündliche Aufklärung notwendig, die sich auf die Operation selbst, die Irreversibilität, die notwendige Nachsorge und die Folgen der Gonadektomie und die Notwendigkeit der dauerhaften hormonellen Substitution bezieht. Der Operateur darf in keinem Fall falsche Hoffnungen wecken oder überzogene Erwartungen unterstützen.

Frau-zu-Mann Operation

Operationen am äußeren Genital haben noch zu keinem Standard geführt. Der Patient ist in jedem Fall darüber aufzuklären, daß es verschiedene Methoden gibt, eventuell auch darüber wo diese durchgeführt werden. Allen Maßnahmen ist gemeinsam, daß dazu eine Verlängerung der Harnröhre erforderlich ist und dabei die Gefahr von Stenosen auftritt. Im Einzelfall stehen derzeit folgende Methoden zur Verfügung:

Der Klitorispenoid:

Die Harnröhre kann, durch Einfaltung der inneren Haut der kleinen Lapien, über einen Katheder bis zur Klitorisspitze nach vorn verlegt werden. Die Klitoris ist in der Regel hypertrophiert und kann durch einen Y-Schnitt am Mons pubis (Schamhügel) nach oben mobilisiert werden. Mit einem solchen Klitorispenoid kann der Patient stehend urinieren. Die Größe selbst ist jedoch für eine vaginale Penetration zu klein. Patienten, die sich mit diesem relativ kleinen und komplikationsarmen Eingriff zufrieden geben erreichen jedoch überwiegend einen sehr guten Stabilisierungsgrad.

Phalloplastiken:

Es sind derzeit drei verschiedene Methoden üblich. In jedem Fall stellt die Verlängerung der Harnröhre das größte Problem dar und führt zu den meisten Komplikationen.

- Für den Rollhautlappenpenoid wird die Haut aus einem diagonalen Hüftschnitt gewonnen. Der Rollhautlappen wird nach unten geklappt, über der Symphyse (Schambeinfuge) transplantiert und mit einer Silikonprothese versteift. Eine Urethra (Harnröhre) ist nur schwierig bis zur Penisspitze machbar.
- Relativ befriedigende Ergebnisse lassen sich mit einer Phalloplastik aus geradem Bauchmuskel und Leistenhautlappen erzielen. Der Hautlappen enthält zusätzlich den Gefäß-Nerv-versorgten Bauchmuskel, in dem ein Silikonstab versteift wird. Durch einen Draconüberzug wird vermieden, daß dieser den Penis durchwandert.
- Eine Phalloplastik mit Unterarmtransplantat ist zwar relativ kompliziert, bringt derzeit aber die befriedigensten Ergebnisse. Das dem Unterarm entnommene Gewebe wird zu einem Penoid geformt, das eine Harnröhre umschließt, und frei zum Mons pubis transplantiert. Es hat eine Gefäßnervversorgung, die vorher freipräpariert wurde und nun im Genitalbereich mikrochirurgisch anastomiert wird. Dies gewährleistet eine sensible Versorgung des Penis und eine gute Durchblutung.

Alle Phalloplastiken können in einem späteren Schritt mit Methoden ergänzt werden, wie sie für die Versteifung bei somatisch bedingter Impotenz üblich sind. Ob diese notwendig oder sinnvoll sind, ist für den Individualfall zu indizieren. Auch bei Männern ist Impotenz an sich noch keine Krankheit. Droht sie aber zu krankhaften Erscheinungen zu führten oder krank zu machen, dann ist sie mit geeigneten Maßnahmen zu behandeln. Dies gilt auch für Frau-zu-Mann-Transidenten.

Mann-zu-Frau Operation

Unabhängig von der speziell eingesetzten Operationmethode sollte für alle gelten:

- Eine funktionsfähige Neovagina muß operativer Standard sein. Dazu muß die Scheide ausreichend weit, aber auch entsprechend tief sein (vor überzogenen Phantasien über notwendige Tiefe, bei Arzt und Patientin, ist aber ausdrücklich zu warnen).
- Die Ausformung der kleinen und großen Lapien (Schamlippen) ist problemlos zu erreichen und mit Sorgfalt auszuführen. Dies gilt für den gesamten äußeren Schambereich (Vulva).
- Durch die freie Transplantation eines Teils der Glanspenis mit Schwellkörpergewebeteil und Nervversorgung läßt sich eine Klitoris mit hoher Sensibilität erstellen.
- Die Nachbehandlung und durch den Patienten selbst vorzunehmende Nachsorge (z.B. regelmäßiges Bougieren) sind ebenso wichtig, wie die Operation selbst. Der Operateur hat sich davon zu überzeugen, daß dieses Wissen auch beim Patienten einsichtig gegeben ist.

Die verschiedenen Operationstechniken unterscheiden sich in Nuancen. Die Auskleidung der Neovagina mit Penoskrotallappen sollte keine Anwendung finden (in diesen Fällen ist die Hinterwand der Neovagina behaart). Die Implantation der invertierten Penishaut ist die Methode der Wahl. Eine Darmscheide sollte nur als Methode der Korrektur, bei fehlgeschlagener Transformation Verwendung finden.

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(Ende des Auszuges aus dem Buch: „Mensch - Mann oder Frau?"

Abschlußbemerkungen

Soweit also zu „Standards of Care". Nun noch ein Hinweis in eigener Sache. Obwohl ich noch nicht weiß, wann genau das Buch erscheinen wird, kann ich doch sicher schon folgende Eckwerte bekanntgeben:

Das Buch liegt derzeit in einer druckfähigen Version vor. Es hat 298 Seiten und im Anhang eine Sammlung der Gesetze, mit denen Transsexuelle zu tun haben (im Rahmen der Namensänderung/Personenstandsänderung, Prozeßkostenhilfe, Zivile Gerichtsbarkeit) und eine Sammlung von Grundsatzurteilen und Leitsätzen aus Grundsatzurteilen. Es erscheint Febr./März 2000 unter dem Titel:"Gleiche Chancen für alle - Transidentität in Deutschland 1998/1999". Es ist erhältlich im Buchhandel - ISBN:3-89811-043-5, im Internet bei bod.de oder direkt bei mir (Preis DM 29.90 plus Versandkosten). Bestellung bei:

Helma Katrin Alter